Научное обоснование

Увеличение продолжительности жизни – одно из главных достижений современной медицины. По данным Центра демографии и экологии человека, ежедневно население планеты увеличивается на 250 тыс человек, при этом самая быстрорастущая категория населения – люди в возрасте старше 65 лет. По оценкам экспертов Организации Объединенных Наций, число пожилых людей в мире с 2017 по 2050 гг. возрастет с 12% до 21%, что составит 2,1 миллиарда человек (Stowe R.P., 2010).

Долголетие характеризуется развитием возраст-ассоциированных дегенеративных изменений и интеркуррентным течением заболеваний, что неизбежно приводит к ограничению жизнедеятельности. С возрастом инволютивные процессы формируют так называемые гериатрические синдромы, которые являются основным объектом медико-социальных воздействий, направленных на сохранение способности к социальному функционированию и самообслуживанию среди лиц пожилого и старческого возраста (Коков А.Н., 2017).

На сегодняшний день в литературе описано несколько десятков гериатрических синдромов, включающих когнитивные и тревожно-депрессивные расстройства, вестибулярные нарушения, синдром падений, синдром мальнутриции и многие другие. Среди множества гериатрических синдромов особое внимание исследователей в последние годы привлекает синдром саркопении, развитие и прогрессирование которого неизбежно приводит к снижению качества жизни и ассоциировано с повышенным риском смерти. По данным Американского центра по контролю и профилактике заболеваний (Center for Disease Control and Prevention, CDC), саркопения – один из пяти основных факторов риска заболеваемости и смертности людей старше 65 лет (Cruz-Jentoft A., 2014).
Связанные с возрастом изменения мышечной ткани описаны еще в трудах Гиппократа, но вплоть до начала 20-го столетия данная проблема оставалась малообсуждаемой. Пионерской работой в области изучения саркопении стала статья английского невролога M. Critchley, опубликованная в журнале Lancet в 1931 г., где возрастные изменения мышечной ткани названы автором «сенильная атрофия» (Critchley M., 1931). Позже, в 1970 гг., под руководством N. Shock была выполнена серия работ, посвященных изучению возраст-ассоциированных изменений мышечной ткани (Shock N.W., 1952). Сам термин «саркопения» был впервые предложен в 1989 г. американским профессором И. Розенбергом на конференции по вопросам старения в Нью-Мехико для описания процесса потери скелетной мускулатуры у пожилых, а сам феномен определен автором как снижение массы и силы скелетных мышц исключительно с возрастом. Некоторыми исследователями предлагались такие термины как динапения и кратопения, которые, однако, не получили широкого распространения в клинической практике (Rosenberg I.H., 1989).
Определение саркопении и критерии ее диагностики разрабатывались под эгидой трех сообществ – Европейской рабочей группы по саркопении у пожилых людей (EWGSOP), Европейского общества по клиническому питанию и обмену веществ (ESPEN-SIG) и Международной рабочей группы по саркопении (IWGS). В 2010 г. был принят первый консенсус, определивший саркопению как «синдром, характеризующийся прогрессирующей и генерализованной потерей скелетной мышечной массы и силы, который приводит к повышению риска развития таких неблагоприятных событий, как смерть и снижение качества жизни» (Cruz-Jentoft A., 2014). Вместе с тем, многие вопросы, касающиеся методов диагностики, пороговых значений для отдельных показателей саркопении, лечебных и превентивных вмешательств оставались открытыми, и в 2018 г. на конференции British Geriatrics Society Autumn Meeting был представлен документ по обновленному определению и диагностике саркопении, а сам термин определен как «синдром, характеризующийся прогрессирующей потерей массы и силы скелетных мышц, сопровождающийся высоким риском неблагоприятных исходов, таких как физическая нетрудоспособность, низкое качество жизни и смерть».
Появление дефиниции саркопении явилось предпосылкой к изучению распространенности данного феномена в популяции. Этой проблематике были посвящены многочисленные работы J. Morley, начиная с 1993 г. Показано, что примерно 5-13% людей в возрасте 60-70 лет страдают снижением мышечной массы и силы, и их число может увеличиваться до 11-50% к 80 годам (Morley J.E., 2005). Сходные данные были получены в другом эпидемиологическом исследовании конца 20-го столетия, подтвердившем представленную ранее частоту саркопении в популяции: от 8 до 40% среди всех людей старше 60 лет (Velarde M.C., 2014). Разноречивость данных, полученных в ходе этих исследований, обусловлена отсутствием на тот момент времени диагностических критериев синдрома саркопении и унифицированных рекомендаций к оценке мышечной массы, силы и функции.
Наиболее фундаментальным исследованием, посвященным эпидемиологии саркопении, стал систематический обзор и мета-анализ клинических исследований – Международная инициатива по саркопении, данные которого были опубликованы в 2013 г. Главной целью инициативы явилось изучение распространенности саркопении в популяции на основании диагностического алгоритма EWGSOP 2010 г. Из более чем 1000 литературных источников, полученных на этапе поиска, было отобрано 18 крупных эпидемиологических исследований, выполненных в период 2000-2013 гг. Важным аспектом мета-анализа явилась значительная гетерогенность полученной когорты: были включены люди в возрасте от 59,2 до 85,8 лет, проживающие как самостоятельно, так и в домах престарелых, а также находящиеся в отделениях неотложной медицинской помощи. Общее число женщин и мужчин, страдающих саркопенией, составило 0-29% и 14-33%, соответственно (Cruz-Jentoft A., 2014).
В 2017 г. опубликованы данные мета-анализа клинических исследований G. Shafiee и cоавт., включившего 58 тысяч человек (35 клинических исследований, из них 21 - на примере азиатской популяции). Частота саркопении была проанализирована в зависимости от половой и расовой принадлежности и от применяемых методик оценки мышечной массы. Распространенность саркопении в исследуемых когортах составила 10%. Дальнейший анализ продемонстрировал, что среди европейской мужской когорты данный синдром встречался реже, чем среди азиатской, независимо от используемой методики оценки мышечной массы (10% vs 19% для биоимпедансного анализа; 6% vs 9% для двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии). В то же время европейские женщины в большей степени были подвержены снижению мышечной массы и силы (20% vs 11% и 10% vs 6%, соответственно).
Таким образом, очевидно, что даже при использовании рекомендованных EWGSOP алгоритма и диагностических методик, показатели распространенности саркопении в популяции характеризуются выраженной вариабельностью, обусловленной гетерогенностью возраста, половой и расовой принадлежностью исследуемых когорт, а сам феномен является многофакторным синдромом со сложным междисциплинарным патогенезом.
Известно, что пик формирования мышечной ткани у мужчин и женщин приходится, в среднем, на 25 лет. Снижение общей массы скелетных мышц начинается с 30 лет и составляет 0,5-1% в год. После 50 лет показатель увеличивается до 1-2%, сопровождаясь также при этом уменьшением мышечной силы на 1,5-3% ежегодно. Считается, что к девятому десятилетию потери мышечной массы могут достигать 50% (Baumgartner R., 1998).
Механизмы развития саркопении активно изучаются, и уже ясно, что универсального патогенетического пути потери мышечной массы не существует. На сегодняшний день выделен целый ряд внешних и внутренних факторов, потенциально способных влиять на состояние поперечнополосатой мускулатуры. Среди внутренних факторов ведущую роль отводят возрастной нейромышечной дегенерации, снижению уровня анаболических гормонов, развитию хронического воспаления и оксидативного стресса. Среди внешних факторов наибольшее влияние на мышечную ткань оказывают дефицит потребления белков и углеводов с пищей, а также снижение физической активности вследствие наличия острых или хронических заболеваний. Роль внутренних факторов в развитии саркопении увеличивается с возрастом (Калинченко С.Ю., 2015).
В соответствии с последними рекомендациями диагноз саркопения выставляется на основании следующих критериев: низкая физическая работоспособность, низкая мышечная сила, низкое количество или качество мышц (Фомина и соавт., 2022). При обнаружении одного из критериев можно предположить наличие саркопении, при обнаружении всех трех параметров саркопения является тяжелой (Cruz-Jentoft AJ et al,. 2019).
В настоящее время «золотым стандартом» в верификации саркопении по данным КТ является способ, предложенный группой ученых во главе с Prado C.M., который состоит в определении площади всех поперечнополосатых мышц на уровне L_III позвонка. Для этого на аксиальном срезе, полученным при сканировании на уровне нижней границы тела L_III позвонка выделяется зона интереса и определяется площади мышечной ткани в см², при это используется диапазон ослабления рентгеновского излучения -29 - +150HU (Коков А.Н. и соавт., 2017). Далее полученный показатель необходимо нормализовать к квадрату роста (в м²), чтобы полученные данные были репрезентативны для выборки в целом. Таким образом вычисляют скелетно-мышечный индекс (СМИ), равный отношению полученного показателя площади скелетной мускулатуры на уровне L_III позвонка к квадрату роста пациента. За пороговое значение СМИ, ниже которого верифицируют саркопению принято 52,4 см²/м² для мужчин и 38,5 см²/м² для женщин (Prado С.М. et al., 2008).
При этом использование методов лучевой диагностики для скрининга саркопении нецелесообразно ввиду избыточной лучевой нагрузки на пациента и высоких экономических затрат на практическое здравоохранение. Однако нельзя забывать о возможности использования данных рутинных КТ-исследований, проводимых в обычной медицинской деятельности, для верификации саркопении.
В настоящее время подсчет количественных показателей мышечной ткани является трудоёмким процессом ввиду сложностей в сегментации области интереса, выделении мышечных и вычитании костных и жировых структур.
Новый виток развития визуализирующих методик связывается с попытками внедрения «искусственного интеллекта» (ИИ), как помощника врача в анализе большого массива данных.
ИИ в последние годы является предметом особого интереса в области лучевой диагностики. Специалисты считают, что развитие и внедрение технологий ИИ позволят повысить точность диагностики, ускорить получение объективной информации, снизить ее вариабельность и оптимизировать рабочий процесс диагностических подразделений медицинских организаций. В настоящее время при проведении МСКТ органов грудной и брюшной полости такие показатели, как плотность костей, количество жировой и мышечной тканей зачастую опускаются из вида на фоне пристального внимания к оценке непосредственной зоне исследования. Тем не менее, данные показатели могут иметь непосредственное влияние на течение основной патологии у пациента, а также оказывать влияние на прогноз. Кроме того, для верификации саркопении требуются дополнительные данные, такие как пол и рост пациента. Следовательно, для врача сравнение с номограммами показателей количества мышечной массы у конкретного пациента может представлять определенные трудности, с которыми ИИ, благодаря автоматизации процессов, справится быстро и эффективно.
Объем информации, полученной в результате любого лучевого исследования и доступной для оценки, в том числе количества и качества скелетных мышц, позволяет предположить важную роль скрининга саркопении и ее сочетаний с нарушением архитектоники костной ткани с помощью инструментов и методов ИИ по данным КТ не только в диагностике, но и возможно в стратификации риска неблагоприятного прогноза, в частности у пациентов кардиологического и кардиохирургического профиля.